Dlaczego lekarze mieliby nie brać?

Lekarze udają, że nie biorą, choć biorą. Politycy udają, że chcą reformować, choć nie chcą, bo boją się. Pacjenci się oburzają, ale dają, bo chcą sobie zapewnić minimum komfortu leczenia. Tak wygląda nasza służba zdrowia. Zerwijmy z hipokryzją. Przyznajmy, że setki milionów złotych wędrujące po cichu do kieszeni lekarzy są wszystkim na rękę. I rozwiązują wiele problemów.

Aż 53 procent Polaków twierdzi, że najbardziej skorumpowani w Polsce są pracownicy służby zdrowia. Można się oburzać, można głośno krzyczeć jak politycy, że to skandal, że to ukrócimy, będziemy walczyć, zreformujemy, naprawimy, i powtarzać to przez 16 lat, ale można też postawić sobie pytanie: a służba zdrowia w Polsce działa jeszcze jako tako właśnie dzięki tym „kopertówkom”?
Trudno jest rozgrzeszać z czynów nagannych moralnie a do takich niewątpliwie należy łapówkarstwo. Ale spróbuję. Poczynię tylko jedno zastrzeżenie. Łapówki w służbie zdrowia to pojęcie nieostre. Podpadają pod nie dowody wdzięczności, które pacjenci dają lekarzom po wykonanym zabiegu, pieniądze, które dają przed zabiegiem w nadziei na lepszą obsługę i tzw. twarde łapówki, gdy lekarz uzależnia wykonanie operacji od zapłacenia konkretnej kwoty. Pierwsze i drugie pacjenci dają sami z siebie, bez bezpośredniej sugestii lekarza, trzecie dają, bo muszą. Większość pieniędzy, które trafia do kieszeni lekarzy to właśnie te dowody wdzięczności i prezenty.

Po co nam państwo
W mieście powiatowym, mniejsza o nazwę, oznaczmy je R., od 1983 roku trwa budowa nowego szpitala. Inwestycja finasowana jest z budżetu państwa, jej wartość kosztorysowa wynosi 180 mln zł. Szpital ma mieć 237 łóżek. Do tej pory wydano 71 milionów. Inwestycja wlecze się, bo nie ma pieniędzy. W R. działa stary szpital, z 380 łóżkami. Jest zadłużony na 20 milionów, w ciągłym remoncie. W oddalonym o dwadzieścia kilka kilometrów innym mieście, nazwijmy je B., także jest szpital: nowoczesny, świetnie wyposażony, z 991 łóżkami. Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia o dostosowaniu zasobów lecznictwa zamkniętego, w obu szpitalach trzeba zmniejszyć liczbę łóżek: w R. o 121, w B. o 123. Bo nie są racjonalnie wykorzystywane. Samorząd miasta R. nie chce słyszeć o zaprzestaniu budowy nowego szpitala. I trudno się dziwić, bo po takiej decyzji chyba żaden radny powtórnie nie zdobyłby mandatu. Ale spójrzmy na sytuację racjonalnie. Gdyby w R. generujący olbrzymie długi stary szpital przekształcić w dobrze wyposażone ambulatorium, zaniechać budowy nowego szpitala, a między miastami i wsiami powiatów zorganizować darmowy transport dla pacjentów udających się na wizytę czy badania do szpitala w mieście B., to koszty utrzymania całej infrastruktury byłyby dużo niższe.
Tak właśnie giną pieniądze w służbie zdrowia. Gdyby którykolwiek z rządów chciał zreformować obecny system, wziąłby się za takie przypadki. Samorządy R. i B. nigdy się nie dogadają, bo mają różne interesy. Mieszkańcy R. też nie będą przyklaskiwali. Ale właśnie po to jest państwo, aby te indywidualne egoizmy okiełznać. Powinno wkroczyć i zdecydować. Nie decyduje, bo to decyzje niepopularne a przez to kosztowne politycznie. Od dawna wiadomo, co trzeba w służbie zdrowia zmienić natychmiast. Zmniejszyć marnotrawstwo pieniędzy, zlikwidować kolejki pacjentów, ograniczyć rosnące w ekspresowym tempie koszty refundacji leków i zadłużanie się szpitali oraz podnieść pensje personelu. Tyle na początek. Ponieważ w miarę wzrostu wykształcenia i zamożności społeczeństwa popyt na usługi zdrowotne w Polsce będzie rósł bez związku z zachorowalnością, trzeba także wpuścić w system prywatny kapitał. Państwo powinno płacić za pewną określoną pulę usług zdrowotnych, a kto chce więcej, nich płaci sam.
Tylko raz polscy politycy byli blisko uporządkowania systemu ochrony zdrowia. W 1999 roku, gdy rząd Buzka wprowadzał reformę i system kas chorych. Ale i wtedy nie zdecydowano się na radykalny krok, czyli wprowadzenie prywatnych kas i konkurencji między nimi. Zostało więc po staremu, tylko długi wzrosły, bo akurat gospodarka nie miała się najlepiej i w budżecie były dziury.
Politycy, zamiast reformować, wolą pakować w służbę zdrowia pieniądze. W maju, po gwałtownych protestach lekarzy, minister zdrowia Zbigniew Religa z radością ogłosił, że od przyszłego roku nakłady na służbę zdrowia wzrosną o 20 procent, a pensje pracowników – o 30. W ciągu kolejnych trzech lat wzrost ma wynieść kolejne 30 procent, tak byśmy za trzy lata wydawali na ochronę zdrowia pięć procent Produktu Krajowego Brutto. W Polskę poszło, że będzie lepiej. Otóż nie będzie. Już w 2005 r. wzrost nakładów na sektor zdrowia (z pożyczką restrukturyzacyjną) wyniósł 4,2 mld zł. Pacjenci przełomu nie odczuli. Wpompowanie kolejnych miliardów skończy się tak jak poprzednio: pieniądze rozpłyną się gdzieś między czekającym w kolejce na przyjęcie do zadłużonego szpitala pacjentem, zarabiającym 1500 zamiast 1200 złotych lekarzem a oszczędzającym na wszystkim Narodowym Funduszem Zdrowia.
Dopiero w takim kontekście można uczciwie zapytać: dlaczego lekarze biorą?

Oficjalnie płacić nie wolno
Nasz system ochrony zdrowia jest na wskroś socjalistyczny. Państwo jest monopolistą, nie dopuszcza prywatnego kapitału i nie chce żadnej konkurecji: ani między szpitalami, ani między ubezpieczycielami. I choć ciągle powtarza, że ma za mało pieniędzy, to zaraz dodaje: ale za leczenie nie będziecie, obywatele, płacić.Tego płacenia politycy boją się jako ognia. Można płacić po cichu, ale nigdy oficjalnie. – Leczenie ma być za darmo – powtarzają jak mantrę. A że nie jest? To jak z aborcją – oficjalnie w Polsce przeprowadza się tylko kilkadziesiąt rocznie. Czyli jest prawda i prawda urzędowa. Każda kobieta rodząca w Polsce wie, że można sobie zapewnić wybranego lekarza albo położną na czas porodu. Gdy zbliża się rozwiązanie, kobieta dzwoni, ci przyjeżdżają i zajmuja się rodzącą. W warszawskim szpitalu św. Zofii od lat pobiera się takie opłaty. Półoficjalnie. Formalnościami zajmuje się przy szpitalu niepubliczny ZOZ prowadzony przez fundację. Podobny system chciał wprowadzić w Poznaniu prof. Tomasz Opala w klinice przy ul. Polnej. Cennik – od 1,5 do 3 tys. zł za przyjazd ginekologa, od 300 do 600 zł za opiekę położnej, a od 600 do 900 zł za anestezjologa lub neonatologa – miał oficjalnie zawisnąć na stronie internetowej. Co na to wiceminister zdrowia Bolesław Piecha? – Nie ma podstaw prawnych do zaakceptowania tego projektu. Mówiąc po ludzku: żadnych oficjalnych opłat nie będzie. No więc są nieoficjalne. Nazywane łapówkami, kopertówkami, prezentami.
220 mln czyli skala korupcji
Średnia pensja lekarza w Polsce to – według różnych danych – od 1200 do 1500 na rękę. Z badań „Diagnoza społeczna 2005”, w których przebadano ponad pięć tys. gospodarstw domowych i ponad 16 tys. ich dorosłych członków wynika, że na sto rodzin korzystających z opieki zdrowotnej w sześciu dawano tzw. dowody wdzięczności (ankieterzy nie używali określenia „łapówka”), a w dziewięciu prezenty. Przeciętny koszt dowodu wdzięczności wyniósł 169 zł, przeciętny koszt prezentu – 98 zł. W ciągu trzech ostatnich miesięcy przed badaniem 83 procent rodzin miało kontakt z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarzem-specjalistą. Z szybkich wyliczeń wynika, że do kieszeni lekarzy trafiło poza systemem ok. 220 mln zł. To jest skala korupcji w służbie zdrowia.
Jakie lekarze mają możliwości pracy w obecnym systemie? Z jednej strony praca w szpitalu na etacie, z drugiej – zarobek w prywatnej placówce za większe pieniądze albo wyjazd za granicę. Jednak lekarze – jeśli nie decyduja się na wyjazd – trzymają się kurczowo państwowej posady. Bo tu mogą brać w łapę – powie ktoś. Ale przecież w prywatnej firmie zarobiliby tyle, że nie musieliby brać. Na pierwszy rzut oka ich postępowanie nie jest racjonalne. Zapominamy o jednym. Tylko państwowa placówka daje lekarzowi możliwość rozwoju. To tu się prowadzi prace badawcze, to tu trafiają skomplikowane przypadki (prywatne firmy ich unikają, bo są zbyt kosztowne). Jeśli więc lekarz chce się rozwijać – za tym idzie wzrost jego wartości rynkowej, oczywiście tej nieoficjalnej – musi trzymać się kurczowo państwowego etatu.
Na tym etacie dostanie 1500 zł miesięcznie. Jeśli chce zarobić więcej, może jeszcze wziąć dodatkowe dyżury, konsultacje w prywatnych lecznicach lub jeszcze jeden etat. Jego tydzień pracy wydłuża się wtedy niebezpiecznie: zamiast 40 godzin, robi się 60, 70, czasami nawet 80. Może też przyjmowac od lekarzy „kopertówki”
Więc bierze. A dlaczego miałby nie brać? Tkwi w klinczu, w którym umieścili go politycy – z jednej strony musi pracować na państwowym, z drugiej w tym systemie nigdy nie będzie miał godziwej pensji. Dlaczego miałby godzić się na sytuację, że jego praca jest mniej warta od pracy kierowcy autobusu? Dlaczego miałby uznać, że stawka, którą proponuje mu państwo, jest jedyną obowiązującą. Bo to niemoralne? Kto postępuje bardziej niemoralnie: on, przyjmujący od pacjentów kopertę, czy polityk, który w imię interesu swojej partii nie będzie robił tego, za co mu płacą, czyli podejmował decyzji? Trudno znaleźć polityka, który nie potwierdziłby, że służbę zdrowia trzeba zreformować. Nie ma tylko takich, którzy chcą to rzeczywiście zrobić.
Najbardziej przeszkadza hipokryzja. Za komuny tolerowano taki stan rzeczy, bo w służbie zdrowia wyznawano zasadę: lekarz i tak sobie dorobi. Dzięki temu budżet wydawał mniej. Tak naprawdę sytuację tolerowali także politycy po 1989 roku. Z tego samego powodu. Dopiero ostatnio, w imię politycznych celów, rozpętano antykorupcyjną burzę. Na lekarzy przyjmujących „kopertówki” nasyła się policję, prokuratorów, wsadza do więzień. Bo przecież korupcja jest zła. Jest. Ale nie zwalczy się jej, stosując sankcję, tylko usuwając je przyczynę. A przyczyną jest chory system.
Gdy słyszę polityka, który tłumaczy, jaka jest sytuacja finasowa budżetu, zgadzam się z nim całkowicie. Liczby nie kłamią. Chciałbym jednak, aby wyciągał on z tego wnioski. Bardziej perspektywiczne, niż do najbliższych wyborów. By działał, zmieniał, decydował, reformował. Jeśli nie, niech toleruje obecny stan rzeczy, z wszystkimi jego konsekwencjami. Bo wina leży po jego stronie.

(wrzesień 2006)